Salam Hormat. Berikut ini contoh formulir yang akan diisi oleh calon konsumen jika tertarik menggunakan jasa mitra Sahabat Pasien.
Formulir akan kami hantar langsung, untuk diisi dengan tulis tangan oleh pemohon. Jika ada hal yang perlu ditanyakan sebelum mengisi formulir ini, silahkan menghubungi langsung ke WA 082220004139.
FORM PENGAJUAN PERMOHONAN
JASA SAHABAT PASIEN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Alamat :
No. HP :
No. HP Darurat :
………………………………(Orang tua/Kakak/Adik/Kerabat/………………..)
Dengan ini mengajukan
permohonan jasa SAHABAT PASIEN dengan data sebagai berikut :
-
Nama
Pasien :
-
Usia :
-
Kondisi
Pasien :
-
Lokasi
RS :
-
Jenis
Jasa : Rawat Jalan / Rawat Inap
-
Jumlah
hari Jasa :
Dengan ini Saya mengajukan
permohonan jasa SAHABAT PASIEN dengan rincian jasa dan biaya sebagai berikut :
Jasa rawat jalan : Biaya Rp.
200rb/hari perpasien.
Jobdesknya membantu pasien
selamat rawat jalan di RS mulai dari pendaftaran, menemani pasien ke dokter,
antri obat di farmasi, membantu proses administrasi di RS
Jasa rawat inap : Biaya Rp.
500rb/hari perpasien.
Jobdesknya membantu selama pasien
rawat inap mulai dari membantu memberi makan/obat, membantu ke kamar mandi,
ganti pakaian/pampers, membantu proses administrasi di RS.
Demikian kesepakatan
tersebut kami buat dan dapat digunakan sebagaimana mestinya, terima kasih.
Pemohon, Owner
Sahabat Pasien,
( ) ( Indra Saputra )
Keterangan
dan Konfirmasi Pemohonan : WA 082220004139
Tidak ada komentar:
Posting Komentar